本人姓名________，身份证号码，现申请（作业类别）特种作业操作资格证。本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼 尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他 疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。               

 承诺人（签字）：

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